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从闫怀礼病逝认识"肺间质纤维化"
2009-04-15 09:57   来源:世界健康网
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  特发性肺间质纤维化的西医病因病机..早期出现肺泡炎,肺泡内有浆液和细胞成分,肺间质内有大量单核细胞,部分淋巴细胞,浆细胞,肺泡巨噬细胞等炎性细胞浸润,肺泡结构完整。进入晚期,慢性炎症已减轻,肺泡结构为坚实的胶原代替,肺泡壁被破坏,形成扩张的蜂窝肺。胶原、细胞外基质、成纤维细胞分布在间质中,肺泡上皮化生为鳞状上皮。基于以上病理变化,临床上多表现为进行性呼吸困难或伴有刺激性干咳,胸部X线显示两中下肺野网状阴影,肺功能为限制性通气功能障碍。病情呈持续性进展,最终因呼吸衰竭而死亡。

  肺间质纤维化的中医病因病机

  肺燥阴伤和肺气虚冷是病机的主要方面,临床上此多见于素体阴虚燥热,或因急性感染加重者,此为虚热肺痿。

  虚冷肺痿多因内伤久咳、久喘等耗气伤阳,或虚热肺痿迁延日久,阴伤及阳,肺虚有寒,失于濡养。临床上此多见于素体阳气不足,或慢性病病程日久,如慢性支气管炎、支气管扩张等。一般认为,临床以肺燥津伤导致的虚热肺痿为多。

  临床上多两型兼夹,病情较轻时以肺阴亏虚的表现为多,病情较重时则多见气阳不足的表现;早期以肺阴亏虚为多见,晚期以气阳不足为多见。

  肺痿多因燥热之邪耗伤肺阴所致,燥热之邪亦可灼伤血络,血溢脉外则成瘀血;或可由热邪薰灼津液,血液粘滞,血行不畅而成瘀血;气阴亏虚亦可导致瘀血产生,气虚无力运血,血行停滞而成瘀血。而瘀血一旦形成,反过来又可影响气机的宣畅,阴津阳气难以布达,肺失濡润使肺痿进一步加重。证之临床,肺间质纤维化患者在症状、体征和实验室检查方面均有瘀血表现,如面色晦暗、口唇紫绀、血液粘稠度增高等,晚期影响到右心功能导致右心功能不全时,则可出现体循环郁血等明显瘀血征象。

  肺间质纤维化(pulmonary fibrosis,PF)是多种肺部疾病的最后结局,其病因各异,但其表现的临床症状、影像和肺功能等却有某些相似之处,其发病机制、病理特征也具有某些共性特点。笔者根据肺纤维化属于肺络痹阻的病机特点,从中医学络病辨治,以活血化痰通络法作为肺纤维化的根本大法贯穿治疗始终,收到了较好的临床疗效。

  1 肺络痹阻是肺间质纤维化的基本病机特点

  1.1 络病学说与肺间质纤维化:络病学说是中医学理论体系的重要组成部分,是研究络病发生发展规律及其诊断治疗方法的中医病机理论学说。络,指络脉,有网络的含义。络病,指邪入十五别络、孙络、浮络及血络等而发生的病变,是以络脉瘀阻、络虚不荣、络脉绌急为主要病理变化的一类疾病。由于络脉是营卫气血津液输布贯通的枢纽,且络体细小,分布广泛,分支众多,功能独特,所以一旦邪客络脉或“久病入络”则容易影响络中气血的运行及津液的输布,致使络失通畅或渗灌失常,导致瘀血滞络或络脉不充,从而形成络病。如同络病一样,肺间质纤维化也是多种间质性肺疾病失治误治,迁延不愈而导致的最终病理结局。从肺的生理特点而言,肺朝百脉,主治节,全身络脉病变易累及于肺而导致肺络病变。从发病过程来看,肺纤维化起病隐袭,病程日久,缠绵难愈,符合络病学说“久病入络”特点。从病变部位而言,肺间质纤维化其“间质”并非仅指单纯肺的间质(如结缔组织、血管、淋巴管、淋巴结和神经等),还包括肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等的实质。其病变的发生不仅限于肺泡壁,也可以波及细支气管领域,颇似络病学说中的肺络病变,既侵犯了络脉(肺实质),又累及了脉络(肺间质)。从病理特征而言,肺纤维化是以肺泡间质炎症细胞(单核/巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞)浸润、纤维母细胞增生和肺泡间质纤维结缔组织沉积为特征的免疫介导的慢性炎症性疾病,与络病学说肺络痹阻征象类似。从发病机制来看,由于细支气管领域和肺泡壁纤维化使肺的顺应性降低导致肺容量的减少和限制性的通气障碍。此外,细支气管的炎变以及肺小血管的闭塞引起通气/血流比例的失调和弥散功能的降低,最终发生低氧血症及呼吸衰竭。此与络病学说的络脉瘀阻和络虚不荣病机恰相吻合。

  1.2 肺痹与肺痿:肺痹从发病层次上来看有外邪不已,内舍于肺(久病入络)之病机演变规律。此与现代医学有关继发性肺间质病变论述颇相一致。肺痹的病机特点为正气不足,肺络痹阻。正因于此,往往把肺间质纤维化命名为“肺痹”,一则强调其病机特点为肺络痹阻;一则提醒大家,风湿免疫性疾病尤其是类风湿性关节炎(痹症),硬皮病、皮肌炎(皮痹)等亦可继发肺间质纤维化(继发性肺间质纤维化),形成“肺痹”。

  “肺痿”是指因肺气虚弱,无力主气布津所致以咳吐浊唾涎沫为主症的一种疾病。肺间质纤维化被冠之以“肺痿”之名,主要基于以下几方面原因:(1)从形态言,肺纤维化中晚期双肺体积缩小,肺总量、肺活量、残气量及潮气量均明显减少,与“肺痿”原义相吻合。 (2)从病机言,肺热叶焦,津血不足,失于濡养是肺痿的基本病机特点。肺纤维化缠绵不愈,病机转化由气及血,由肺及肾,肺肾两虚,气血不充,络虚不荣,“络虚则痿”。 (3)从临床特点而言,肺间质纤维化病程日久,迁延不愈,“初病气结在经,久则血伤入络”,晚期呈蜂窝肺(网格状改变),甚至毁损肺,肺功能丧失殆尽。此恰似肺痿沉疴之肺叶萎弱不用,迁延反复,久治不愈之特点。

  综上所述,“肺痹”与“肺痿”均为肺间质纤维化的中医病名诊断,肺痹言肺为邪痹,气血不通,络脉瘀阻,从邪实而言;肺痿言肺之萎弱不用,气血不充,络虚不荣,从本虚而言。二者反映了肺纤维化发生发展的不同时期阶段。但肺痹与肺痿在一定条件下又可相互影响,互患为病。一般来讲,肺纤维化存在着由肺痹一肺痿的临床演变过程,此即因实致虚。但“至虚之处,便是留邪之地”,肺痿病变又常见到肺络痹阻之征,此即因虚致实。肺纤维化常可见到痹中有痿(因实致虚),痿中有痹(因虚致实)的复杂病理状态,即“病变轻重不一,新老病变并存”,临证当详审明辨。

  2 分期论治及活血化痰通络是肺间质纤维化的根本大法

  肺络痹阻是肺间质纤维化的基本病机特点,但在不同时期其病机侧重点有所区别。在肺泡炎期(急性期),起病急骤,病程较短,以肺泡炎症渗出为主,中医辨证多属实证,以痰、瘀、热、毒等阻滞肺络最为常见。在间质纤维化期(慢性迁延期),肺泡间隔多有纤维结缔组织增生和纤维化形成,病程日久,迁延不愈,病机多属因实致虚,络虚不荣,虚实夹杂,以气虚血瘀痰阻之证最为常见。两期病机虽各有特点,但痰瘀阻络是其共同发病机制。因此,分期论治、活血化痰通络是治疗肺间质纤维化的根本大法。

  2.1 急性期:常因外感六淫诱发,以痰、瘀、热、毒等阻滞肺络最为多见。因此,解表化痰通络和清热利湿解毒、活血化痰通络为肺纤维化急性期常用之法。(1)解表化痰通络:肺纤维化常因外感六淫诱发、加重和恶化,尤以风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤肺之证最为多见。“络以辛为泄”,因此,若因风寒袭肺诱发者,治以辛温解表、散寒通络,小青龙汤加减,药如炙麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、五味子、制半夏、厚朴、杏仁、甘草等。若因风热犯肺诱发者,治以辛凉解表、化痰通络,银翘散加减,药如金银花、连翘、荆芥、薄荷、牛蒡子、淡豆豉、桃仁、杏仁、漏芦等。若因风燥伤肺诱发者,治以疏风清热、润燥通络,桑杏汤加减,药如桑叶、杏仁、浙贝母、南沙参、栀子、淡豆豉、蝉蜕、炙枇杷叶等。(2)清热利湿解毒,活血化痰通络:肺纤维化急性期痰湿内阻,郁而化热,蕴久成毒,毒瘀阻络而为肺痹。因此,清热利湿解毒,活血化痰通络为肺纤维化急性期常用治法。方选小陷胸汤合当归贝母苦参丸加减,药如全栝楼、黄芩、清半夏、当归、浙贝母、苦参、连翘、郁金、牡丹皮、丹参等。亦可选用清开灵注射液合复方丹参注射液静脉点滴,以期迅速控制病情,抑制炎症渗出,改善疾病预后。

  2.2 慢性迁延期:络虚不荣,虚实夹杂为慢性迁延期病机特点。“大凡络虚,通补最宜”(叶天士引临证指南医案》),故通补兼施,寓通于补为肺纤维化慢性迁延期总的施治原则。(1)益气活血,化痰通络:肺纤维化反复发作,迁延不愈,终致气虚、血瘀、痰阻,本虚标实,虚实夹杂。气虚血瘀痰阻为肺纤维化慢性迁延期最常见证候之一,故益气活血、化痰通络法为肺纤维化慢性迁延期的主要治法。药如党参、黄芪、赤芍、川芎、地龙、桂枝、法半夏、旋覆花、皂角刺、白芥子等。亦可选用参芪扶正注射液合川芎嗪注射液静脉点滴益气活血通络。(2)益气养阴,化瘀解毒通络:放射性肺炎以及弥漫性间质性肺病长期应用糖皮质激素后易出现气阴两虚,瘀毒阻络证候。因此,益气养阴,化瘀解毒通络为其常用治法。药如太子参、沙参、麦冬、五味子、百合、当归、丹参、牡丹皮、浙贝母、海蛤壳等。亦可选用生脉注射液合脉络宁注射液或复方丹参注射液静脉点滴益气养阴,活血通络。(3)益肺肾,化痰瘀,通肺络:肺肾两虚、痰瘀阻络可谓肺痿沉疴之最终病理机转,益肺肾,化痰瘀,通肺络之法实乃治疗肺纤维化中晚期之根本法则。具体药物可选用熟地黄、当归、冬虫夏草、山茱萸、浙贝母、三棱、莪术、水蛭、丝瓜络等。

  [临床表现]

  起病隐匿,进行性加重。表现为进行性气急,干咳少痰或少量白黏痰,晚期出现以低氧血症为主的呼吸衰竭。查体可见胸廓呼吸运动减弱,双肺可闻及细湿罗音或捻发音。有不同程度紫绀和杵状指。晚期可出现右心衰竭体征。

  [诊断]

  1.进行性气急、于咳、肺部湿罗音或捻发音。

  2.x线检查:早期呈毛玻璃状,典型改变弥漫性线条状、结节状、云絮样、网状阴影、肺容积缩小。

  3.实验室检查:可见ESR、LDH增高,一般无特殊意义。

  4.肺功能检查:可见肺容量减少、弥散功能降低和低氧血症。

  5.肺组织活检提供病理学依据。本病应注意与喘息性支气炎鉴别。

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