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医疗保险会给我们带来了什么?
2007-12-25 15:50   来源:39健康
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关键字:医疗保险
   
    世界健康网[health.icxo.com]消息:随着市场经济的快速挺进与国家经济体制改革的不断深入,医疗保险制度也必将发生日新月异的发展与变革。  屈指算来,城镇基本医疗保险制度走入老百姓的生活已经有七年之久了。七年来,它对我们的生活产生了极其深远的影响,然而我们也看到,对于这个和生活息息相关的制度,一部分人并不十分了解。由于对国家医保政策掌握不够全面,许多医保用户在求就医过程中并不懂得怎样合理使用这个手段,从而造成了不必要的经济损失;有的医保用户甚至曲解了国家制定医疗保险制度的初衷,造成一些不利于保障自身健康的错误行为等等。随着市场经济的快速挺进与国家经济体制改革的不断深入,医疗保险制度也必将发生日新月异的发展与变革。为了让广大参加与未参加医疗保险的读者及时了解国家最新的医疗保险政策,并指导已经参保的用户如何合理利用医疗保险这个手段维护自身健康,本刊特设立“医保话题”这个栏目,希望对您的生活与健康有所裨益。

  今天,国人已经认识并逐渐接受了现行的医疗保险制度,然而在切入正题之前,不妨先让我们了解一下已经成为历史,但却实行了长达40多年的公费、劳保医疗制度。

  新中国的干部职工是自五十年代起开始享受免费医疗性质的公费医疗和劳保医疗的。那时,人们已经习惯了看病自己不花一分钱的国家福利制度。在过去的几十年里,这一医疗制度的确较好地完成了保障职工健康和体现社会主义优越性的任务。然而,随着我国经济体制的变革,这一制度渐渐开始显现其局限性。一些国有困难企业职工拿着大把报销条长期领不到现金,一些经济困难地区的职工教师一年只有几十元的医药费限额,而少数人却动辄开出几百上千元的药品甚至开出日用百货全额报销。在有些地区,公费、劳保医疗制度实际上已经难以维持,大批干部职工得不到基本医疗保障,已成为影响社会稳定的重大隐患。

  国家和单位对职工医疗费用包揽过多,不堪重负,医疗费用增长过快,浪费严重;医疗制度管理和服务的社会化程度低,不同地区、不同所有制、不同待业和不同单位间职工享受的医疗待遇差异过大,苦乐不均;医疗保障的覆盖面窄,改革开放以后的发展起来的外资企业、股份制企业、私营企业的职工和个体工商户基本没有纳入社会医疗保障范围。这多、快、低、窄四大弊端严重制约了我国建立社会主义市场经济体系的进度。

  这一制度在1999年得到了改关。当年,国务院用了一年的时间,初步建立社会统筹和个人账户相结合的城镇基本医疗保险制度,逐步形成包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助等多层次的医疗保障体系,最终使全体城镇劳动者都能享受到基本医疗保障。

  在《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)中,规定了我国基本医疗保险制度的原则:基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

  那么基本医疗保险统筹基金和个人账户又是如何建立的呢?

  其中,职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费则分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右,具体比例会统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。

  统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围,分别核算,不得互相挤占。国家规定要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用,从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用,可以通过商业医疗保险等途径解决。

  为了真正做到取之于民,用之于民,对医疗保险费用进行有效管理,国家确立了医疗保险三二一的管理目标。这个管理目标具体表现为:“三个目录”,包括药品目录、诊疗项目和服务设施标准。建立这三个目录的目的,是为了有效地对诊疗用药等医疗项目进行统一管理,严格遏制乱检查、乱收费、乱吃药等到现象,控制医疗资源的浪费。“二个定点”,即对参保用户实行定点就医和定点用药。社会保险经办机构要根据中西医并举,基层、专科和综合医疗机构兼顾,方便职工就医的原则,确定定点医疗机构和定点药店,并同定点医疗机构和定点药店签订合同,明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时,要引进竞争机制,职工可选择若干定点医疗机构就医、购药,也可持处方在若干定点药店购药。“一是核算办法”,核算办法是医保基金输出的关口。基金流出量过低,说明医疗保险没有真正用之于民;过高,则医保机构将入不敷出,不利于医保工作的开展。合理的基金核算办法就能保证医保基金的收支平衡。另外,国家还规定要建立医药分开核算、分别管理的制度,形成医疗服务和药品流通的竞争机制,合理控制医药费用水平。

  了解了医疗保险制度的基本情况,对于它给社会以及老百姓生活带来的影响就显而易见了。

  增加国民的健康意识

  健康是人类最宝贵的财富,疾病是人类面临的最大的风险,而这个风险显然不能只由国家来承担。医疗保险制度的确立,在一定程度上淡出了国家责任,承认看病个人要拿出一部分钱,这无形中提高了国民自身的健康意识,对在全社会形成广泛的疾病预防体系具有重要意义。

  节约社会资源

  各地医保中心的建立有助于提高医疗保险资金的使用效率,将有限的资金优先用于最需要帮助的病人身上,并能有效防范基金的冒领和欺诈行为,杜绝医疗保险基金的过度利用和浪费。

  维护百姓权益医疗保险制度能够促进卫生保健事业的社会公平,即所有职工包括不同部门、不同所有制和不同就业状态的城镇劳动者享有同等的获得基本医疗服务的机会。同时,通过制定严格的药品目录,推行因病施治、合理用药、合理检查的医保管理目标,能够保证患者明白看病、明白消费,对改善目前医疗领域内存在的不对等消费状况有积极作用。

  解决百姓看病难问题

  专家指出,医改还将促使医疗机构提高医疗和服务水平,为广大职工看病就医带来种种便利。以看病为例,过去职工往往只能到一家定点(合同)医院看病,去别的医院看病除急诊外的费用不予报销。而按照《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》规定,建立基本医疗保险制度后,职工可在社会保险部门推荐的数十家定点医院中选择3至5家作为自己的定点医院,一旦对某家医院的医疗技术和服务质量不满意,一年后还可以更换。

  严控药费过高

  在公费和劳保医疗制度下,定点医院属于条块化管理,未引入竞争机制,收费也千差万别。而随着国家医改政策对医疗机构的药品价格和医疗设备使用费用进行调整,目前,有关部门已制定了基本医疗保险用药目录,对其中的药品实行国家定价或指导价,大型医疗检查设备使用费用也有所调整。职工反映比较突出的医药费过高问题也将得到改善。

  另外,通过建立建全医疗保险制度,有利于规避医疗过程当中的道德风险,更可以有效推动医疗体例的改革和药品流通领域的改革。尽管在落实医疗保险制度的过程中会遇到重重困难,甚至于存在诸多不尽人意之处,但可以肯定的是,一个公平、高效的新型社会医疗保障制度已离中国的老百姓来越来越近。

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